『心臓カテーテル検査と治療』

 心臓カテーテル検査は狭心症心筋梗塞の診断と治療に欠かせない検査です。いつ起こるか予測がつかない心筋梗塞は一刻の猶予もならない緊急事態であり、心臓カテーテル検査が24時間体制で行われる施設の整備が必要です。
 心臓手術など難易度の高い手術は医療事故の回避や質の高い医療を提供するため、国策として昨年からある一定以上の年間実施件数を条件に診療報酬の加算を設けています。最近では国民ひとりひとりが厳しい目で、手術の件数や手術成績、医療事故率などを参考に「病院選び」を行うようになっています。「病院の実力」もさることながら、個々の医師の技量もたいへん重要な要素となっています。
 今や、名実ともに宮崎から九州を代表する循環器疾患治療病院となった「宮崎市郡医師会病院」の循環器内科の先生方のご協力をいただき、心臓カテーテル検査とその治療について考えてみました。

1. 狭心症と心筋梗塞

心臓が規則正しく動くためには、心臓自身の筋肉に酸素や栄養などを送る動脈(かんどうみゃく)が健常でなければなりません。冠動脈は図1のように右冠動脈(@)と左冠動脈の2本があり、左冠動脈はさらにA前下行枝、B回旋枝の2本に分かれます。この3本の動脈のうち、いずれかが狭くなってしまうのが狭心症であり、詰まってしまうのが心筋梗塞です。時間の遅れとともに死の淵からの生還率がかなり下がってしまいます。心臓カテーテルは国内でも多くの施設で行われるようになりましたが、これらの成績は熟練された専門医によっていかに早く心臓カテーテルが実施できるかにかかっているといっても過言ではありません。

2. 狭心症と心筋梗塞の治療

 狭心症と心筋梗塞は狭くなったり詰まったりした冠動脈を、カテーテル(図1)と呼ばれる直径約1.5ミリほどの細い管を使って広げる「心臓カテーテル治療」と、手術によって迂回路(バイパス)を作る「心臓バイパス手術」の二つに分類できます。現在、わが国では心臓カテーテル治療法が心臓バイパス手術の約6倍以上も実施されていわれており、患者の負担や緊急性を考えると「最大の武器」といえましょう。
 心臓カテーテルは大腿の付け根か、または腕や手首の血管からカテーテルを体の中に入れ、血管に沿って先端を心臓まで進めて造影剤を注入することにより、血管の形、狭いところ、詰まっているところの有無や程度が明らかとなります(図2)。また心臓の動きや大きさ、弁の逆流、弁狭窄の有無や程度まで明らかにすることができます。このように心臓カテーテルは心臓病の診断や心臓機能の評価、重症度の評価のほか、心臓手術が必要かどうかなど最終診断と治療方針決定を行うなど、極めて重要な検査といえます。

 
心臓カテーテル治療には、@カテーテルの先につけた風船を膨らませて狭くなった血管を広げる風船療法(PTCA;経皮的冠動脈形成術)(図4)、A風船で膨らませた後、ステント(金網状の筒)(図5)を置いて血管を拡張し補強する方法、B血管を詰まらせている血栓を溶かす方法(PTCR;冠動脈内血栓溶解療法)C高速ドリルやカッターで動脈硬化組織を削り取って血管を広げる方法(アテレクトミー)(図6)があります。

3. 心臓カテーテルの合併症

 基本的には安全な検査ですが、まれに合併症がおこります。現在は検査に使うカテーテルも精度がよくなり、また熟練された専門医が増えているので以前より安全性が高くなってきました。それでも太い動脈を穿(せんし)したり、検査中は血液が固まりにくくする薬剤を使用するために出血傾向のほか感染、造影剤に対するアレルギーや造影剤による腎臓機能障害などが合併症として起こる可能性があります。また非常にまれですが、脳梗塞、心筋梗塞を起こすこともあります。
 合併症は起きないように最善の配慮がなされていますが、万が一血管損傷など緊急な処置が必要となったときには、バイパス手術などの外科手術、ペースメーカー、輸血などの治療を行います。したがって、心臓カテーテル治療を受ける場合は心臓血管外科が併設されていることを確認しておくことが望ましいと考えられます。

4. 宮崎で積極的に心臓カテーテル治療を行っている施設

心臓カテーテル検査には高額の設備と医師、看護師のほか、放射線技師、検査技師など多くのスタッフが必要です(図7)。現在日本では年間2030万人の人が心臓カテーテル検査を受けておられます。また年間約10万人の人が心臓カテーテル治療を受けておられますが、この心臓カテーテル治療を実施している医療機関の数は都道府県ごとにかなりの差があります。
 平成14年の実績をみてみると、宮崎県内で年間200件以上の心臓カテーテル治療を実施した医療機関は宮崎市郡医師会病院(527件)と宮崎循環器病院(243件)の2件となっています。中でも宮崎市郡医師会病院は現在、心臓カテーテル件数が年間2000件を超えており、心臓カテーテル治療も年間600件におよび九州を代表する実績を治めており(図8)、200211月の週刊朝日でも全国30位とランキングされていました。今回、御協力いただいた宮崎市郡医師会病院では搬送されて20分以内に心臓カテーテル検査が始まり、多い時には1日20件にもおよぶ心臓カテーテル検査および治療が施されており、しかも治療の初期治療率はアメリカのデータ(85.8%)と比較して96.2%と明らかに高く、一方死亡率はアメリカの1.8%に比べて0.2%と明らかに低いという、極めて優秀な医療施設といえるでしょう。また心臓の一般検査として心臓超音波検査、運動負荷検査(トレッドミル検査)、24時間ホルター心電図、心筋シンチ、ペースメーカーなど心臓の検査と治療になくてはならない設備が充実しており、循環器内科だけでも約15人のスタッフが24時間、365日不休の緊急体制をとっていただいている恩恵にあずかっていることは忘れてはならないでしょう。同病院で開心術や冠動脈バイパス術を必要とする患者も増加(図9)するばかりですが、循環器内科の医師と外科の連携のもと、地元の心臓治療に貢献していることがグラフからも手に取るようにうかがい知ることができます。今年度(平成16年度)のうちに心臓カテーテル検査室が2室に増設されるため、心臓疾患治療がますます充実するものと期待されます。

5. おわりに

 胸がいたい、胸がつまる、胸に圧迫を感じるなど、狭心症や心筋梗塞の症状は軽いものから重篤なものまでさまざまです。異常を感じたら、一刻も早く医療機関を受診しましょう。

           医療法人将優会 クリニックうしたに
                                  牛 谷 義 秀

1 心臓と冠動脈シェーマ

心臓を養う血管には右冠動脈(@)と左冠動
脈が分かれた前下行枝(A)、回旋枝(B)の
2本の合計3本があります

図2 心臓カテーテル検査に使われる
いろいろなカテーテル
図3 心臓カテーテル検査で明らかと
なった冠動脈狭窄部

図4 風船療法に使うカテーテル

 









5 血管を拡張し補強するステント

実際に拡張した、金網状のステント



(狭くなった動脈内に挿入されたステント)




(動脈内で拡張、留置されたステント)



図6 動脈壁の動脈硬化組織を削り取るアテレクトミーの器材(左:DCA、右:ロータブレーター)
 
        
        DCA                             ロータブレーター


図7 心臓カテーテル検査風景